Прогресивната мускулна дистрофия на Дюшен е Х-свързана наследствена патология на мускулната система, която се проявява през първите 3-5 години от живота и се характеризира с бързо разпространяваща се и влошена мускулна слабост. Първоначално се засягат мускулите на тазовия пояс и бедрата, след това раменете и гърба и постепенно настъпва обездвижване. Миодистрофията е придружена от скелетни деформации и увреждане на сърцето. Диагностиката на дистрофия на Дюшен включва неврологичен и кардиологичен преглед, определяне на нивото на CPK, електромиография, генетична консултация, ДНК анализ, мускулна биопсия. Лечението е симптоматично. Поради слабостта на дихателната мускулатура в крайния стадий на заболяването е необходима апаратна вентилация.
Съдържание на статията
Общи сведения
Прогресивната мускулна дистрофия на Дюшен е тежка форма на миодистрофия, характеризираща се с ранно начало, бързо влошаване на мускулна слабост, тежки скелетни деформации и увреждане на сърдечния мускул. За първи път е описан от френския невролог Дюшен през 1853 г. Разпространението му е 1 случай на 4 хиляди новородени момчета. Патологията се предава рецесивно свързана с Х хромозомата. Момчетата се разболяват. Известни са случаи на заболяването сред момичетата, което се свързва с кариотипа XO, гонадотропния мозаицизъм или наличието на аномалии в структурата на хромозомите. Миодистрофията на Дюшен се характеризира с начало през първите 3-5 години от живота на детето, тежко протичане, водещо до пълна неподвижност и смърт на пациентите средно на възраст 15-25 години.
Причините
Развитието на мускулна дистрофия на Дюшен се свързва с наличието на мутация в 21-вия локус на късото рамо на Х-хромозомата в гена, кодиращ протеина дистрофин. Около 70% от случаите на заболяването са причинени от дефектен ген на дистрофин, получен от майка, която е носител на патологична мутация. Останалите 30% са свързани с появата на пресни мутации в яйцеклетките на майката. За разлика от мускулната дистрофия на Бекер, при дистрофията на Дюшен генетичните аберации водят до изместване на рамката за четене на ДНК и пълно спиране на синтеза на дистрофин, което причинява по-тежка патология.
Обикновено дистрофинът, който навлиза в сарколемата на миоцита, осигурява неговата цялост и устойчивост на разтягане, което възниква по време на контрактилната активност на мускулните влакна. Липсата на дистрофин води до нарушаване на целостта на сарколемата, разрушаване на миоцитите и тяхното заместване с мастна и съединителна тъкан. Клинично този процес се изразява в прогресивно намаляване на способността на мускулите да съкращават, загуба на мускулна сила и тонус и мускулна атрофия.
Симптоми
Началото на мускулната дистрофия на Дюшен пада върху периода от 1 до 5 години. По правило още през първата година от живота се забелязва известно изоставане в двигателното развитие на детето. Има забавяне в началото на самостоятелното сядане, изправяне и ходене. Когато детето започне да ходи, то е непохватно и по-нестабилно от връстниците си; спъва се често.
Мускулната слабост се проявява през 3-4-та година от живота. Първоначално се изразява в патологично повишена умора при ходене по стълби или на дълги разстояния. С течение на времето типичната за миодистрофията патешка походка става забележима. Обръща се внимание на особеностите на поведението на детето – всеки път, издигайки се от клекнало положение, той активно се опира с ръце на собственото си тяло, сякаш се изкачва по него като по стълба (симптом на Gowers).
Мускулната атрофия започва с мускулите на бедрата и тазовия пояс. Дистрофията на Дюшен се характеризира с бързото им разпространение нагоре към раменния пояс, мускулите на гърба и проксималните ръце. В резултат на мускулна атрофия се образуват „оси” пояс и „криловидни” лопатки, отделени от гърба. Типичен симптом е псевдохипертрофия на мускулите на прасеца. Има загуба на сухожилни рефлекси: първо – коленни, след това – рефлекси от трицепса и бицепса на рамото. Ахилесовите и карпорадиалните рефлекси могат да се запазят дълго време. С течение на времето се развиват ретракции на сухожилията и мускулни контрактури.
Прогресивната мускулна дистрофия на Дюшен е придружена от нарушения в костно-ставната система. Характеризира се с изкривяване на гръбначния стълб (кифоза, повишена лордоза, сколиоза), деформации на гръдния кош (кил или седло), деформации на стъпалата. Сърдечно-съдовите нарушения са причинени от развитието на кардиомиопатия и включват аритмия, лабилност на артериалното налягане и приглушени сърдечни тонове. При 50% от пациентите са фиксирани невроендокринни нарушения – адипозогенитална дистрофия, синдром на Иценко-Кушинг и др. Около 30% от пациентите страдат от олигофрения, обикновено ограничена от степента на слабост. Могат да се отбележат ADHD, разстройства от аутизъм, дислексия, увреждане на краткосрочната памет.
Усложнения
До 7-10-годишна възраст дистрофията на Дюшен води до изразени двигателни ограничения. До 12-годишна възраст пациентите, като правило, губят способността си да ходят, а до 15-годишна възраст повечето пациенти напълно губят способността си да се движат самостоятелно. Разпространението на дистрофичния процес към дихателната мускулатура води до прогресивно намаляване на жизнения капацитет на белите дробове (VC) и в крайна сметка до невъзможност за извършване на дихателни движения.
Диагностика
Анамнеза, неврологичен преглед, резултати от електрофизиологично изследване, определяне на креатин фосфокиназа (CPK) в биохимичен кръвен тест, морфологично и имунохимично изследване на проби от мускулна тъкан, генетично консултиране и ДНК анализ помагат да се установи диагнозата миодистрофия на Дюшен:
EFI. Електроневро- и електромиографията определят безопасността на импулсната проводимост по нервните влакна, намалената амплитуда на М-отговора, което показва първичен мускулен тип лезия. Характерно е 30-50-кратно повишаване на нивото на креатинфосфокиназата.
Генетична диагностика. При консултация с генетик се извършва генеалогично изследване, което позволява да се установи наличието на случаи на миодистрофия на Дюшен в семейството на пациента и да се идентифицират жени, които са носители на мутантен ген на дистрофин. ДНК диагностиката разкрива аномалии в гена за дистрофин. Трябва да се има предвид, че неоткриването на мутация по време на ДНК анализ не означава нейното отсъствие, тъй като търсенето на точкови мутации обикновено не е включено в задачите на анализа поради неговата дълга продължителност и трудоемкост.
Биопсия. В случаите, когато има клинична картина на миодистрофия и ДНК анализът не разкрива наличието на мутация, е показана мускулна биопсия. Морфологичното изследване на биопсията определя разнообразието и некрозата на миоцитите, тяхното заместване с елементи на съединителната тъкан. Имунохимичният анализ показва пълната липса на дистрофин в изследваните мускулни влакна.
Други изследвания. Освен това се извършва изследване на опорно-двигателния апарат и сърдечно-съдовата система – ортопедична консултация, рентгенография на гръбначния стълб, обща рентгенография на гръден кош, консултация с кардиолог, ЕКГ, ехокардиография. По показания се препоръчва консултация с ендокринолог, пулмолог и други специалисти.
Лечение на мускулна дистрофия тип Дюшен
Стандартна терапия
Терапията, използвана в клиничната практика, включва симптоматични и патогенетични направления. В рамките на тези области се използва лекарствена терапия, физическа рехабилитация и респираторна подкрепа:
Кортикостероиди. Основната роля в лечението на мускулната дистрофия на Дюшен днес се дава на глюкокортикостероидите, които се предписват както на способни, така и на неходещи пациенти. GCS спомагат за забавяне на прогресията на мускулната слабост, имат умерен пулмопротективен и кардиопротективен ефект и намаляват риска от ортопедични усложнения. Поради големия брой странични ефекти от терапията с глюкокортикостероиди е необходимо внимателно проследяване на състоянието на детето, навременна корекция на дозата и лекарствените режими.
метаболитна терапия. Той е насочен към подобряване на метаболитните процеси в скелетните мускули, костите, сърдечния мускул, черния дроб, намаляване на страничните ефекти от приема на GCS. Включва назначаването на витамини от група В, левокарнитин, Ca препарати, витамин D.
Физиотерапия. За да се сведе до минимум образуването на контрактури и да се удължи двигателната активност на пациентите, се извършват упражнения, масаж, физиотерапия, пасивно и активно разтягане. Препоръчва се използването на ортези, вертикализатор, специални шини, лечебно плуване.
Респираторна подкрепа. Контролът на дихателната функция и кръвните газове е важен. При спад на VC до 40% се препоръчва изкуствена вентилация на белите дробове по време на сън. В бъдеще времето на IVL се увеличава пропорционално на намаляването на VC. В началото вентилацията може да се извърши с помощта на маска. Тогава е необходима трахеостомия и се извършва механична вентилация чрез прикрепване на устройството към трахеостомичната тръба. Съвременните преносими вентилатори работят на батерии и могат да се монтират на инвалидна количка.
Експериментална терапия
Обещаваща посока е разработването и използването на лекарства, насочени към възстановяване на синтеза или заместване на дистрофин. През 2020 г. в Русия е регистрирано първото целево лекарство за лечение на мускулна дистрофия на Дюшен, аталурен, което е подходящо за 10% от пациентите с безсмислена мутация (стоп кодон). Лекарството ви позволява да възобновите синтеза на протеин дистрофин в организма, изисква прием през целия живот. Други подобни лекарства са eteplirsen иgolodirsen. Микродистрофинът показа положителни резултати на етапа на клинични изпитвания при пациенти с миодистрофия на Дюшен. Има търсене и апробиране на методи за заместваща генна терапия.
Прогноза и профилактика
От всички форми на миодистрофия дистрофията на Дюшен има най-неблагоприятна прогноза. Проявата на заболяването в ранна възраст води до факта, че до 15-годишна възраст пациентите стават напълно обездвижени. Леталният изход е неизбежен. Често пациентите не достигат 25-годишна възраст. Обикновено смъртта се дължи на интеркурентни инфекции, застойна пневмония, сърдечна или дихателна недостатъчност.
Превантивните мерки са насочени към идентифициране на жените носители на анормален ген на дистрофин и предотвратяване на раждането на болно дете при тях. Като част от превантивните мерки се провеждат генетични консултации за двойки, планиращи бременност, консултации за бременни жени и пренатална ДНК диагностика.
